โรคติดเชื้อที่พบได้บ่อย
ระบบทางเดินปัสสาวะ
1. โรคท้องร่วง
แบคทีเรียก่อโรคที่สำคัญได้แก่ Nontyphoidal Salmonella ,Shigella spp. , Campylobacter jejuni พบว่าในปัจจุบัน เชื้อ Nontyphoidal
Salmonella ,Shigella spp.มีความชุกของการดื้อยากลุ่ม Ampicillin และ
Cotrimoxazole เพิ่มขึ้น แต่ยังคงมีความไวค่อนข้างสูงกับ Fluoroquinolones
ยากลุ่มนี้จึงถูกแนะนำให้เลือกใช้เป็นลำดับแรก แต่สำหรับ Campylobacter jejuni นั้นพบว่าดื้อต่อ Fluoroquinolones ไปแล้ว อย่างไรก็ตามจากการสำรวจพบว่าเชื้อยังคงไวต่อ Azithromycin อยู่ ยาตัวนี้จึงถูกแนะนำเป็นลำดับแรก2. โรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่เกิดการติดเชื้อเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากชุมชน ร้อยละ 85 เกิดจาก Escherichia coli (E.Coli) แต่เดิม Cotrimoxazole ถูกแนะนำให้ใช้แต่เนื่องจากในปัจจุบันมีอัตราการดื้อสูง Quinolones จึงถูกนำมาใช้เป็นตัวแรก อย่างไรก็ดี เริ่มพบว่าเชื้อมีการดื้อต่อยาดังกล่าวมากขึ้น (quinolones resistant E.coli : QREC) ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงจะติดเชื้อ QREC คือ มีประวัติการใช้ยากลุ่ม Fluoroquinolones มาก่อน หรือมีประวัติการกลับเป็นซ้ำของโรค ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะหลายครั้งต่อปี ควรเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ อาจพิจารณาใช้ยา กลุ่ม Oral Cephalosporin (Cefixime, Cefdinir ) , Amoxycillin/Clavulanic acid , nitrofurantoin หรือ Fosfomycin (ในรูปแบบรับประทาน)
ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคกรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย และมีแนวโน้มรุนแรง
ควรเลือกใช้ยากลุ่มที่มีอัตราการดื้อยาต่ำกว่าพวก Fluoroquinolones เช่น Third generation cephalosporins (Ceftriaxone, Cefotaxime) หรือ Aminoglycosides (gentamicin , Amikacin)
3. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เชื้อก่อโรคมีอัตราการดื้อยาค่อนข้างสูงในปัจจุบัน คือ
โรคหนองในแท้ จากเชื้อ Neisseria gonorhoeae ในอดีต Penicillin
เคยเป็นยาที่ใช้ได้ผลดี ต่อมาพบว่ามีการดื้อมาก จึงนำ Fluoroquinolones
มาใช้เป็นยาหลักในการรักษา จนกระทั่งตอนนี้ เชื้อดื้อต่อยากลุ่มนี้สูงขึ้น
จึงได้มีการแนะนำแนวทางใหม่ให้ใช้ยา Cefixime หรือ Ceftriaxone
เป็นลำดับแรกในการรักษาโรคหนองในแท้ ในปัจจุบัน
ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง
4. โรคปอดอักเสบ (Pneumonia)
โรคปอดอักเสบสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท นั่นคือ โรคปอดอักเสบที่มีสาเหตุจากเชื้อในชุมชน และ โรค
ปอดอักเสบที่มีสาเหตุจากเชื้อในโรงพยาบาล
ซึ่งการรักษานั้นแบ่งออกเป็นการรักษาเบื้องต้นและการรักษาที่มีผลเพาะเชื้อ
และความไวของเชื้อต่อยา แต่ต้องอาศัยระยะเวลาหลายวัน
ดังนั้นจึงต้องทำการตัดสินใจรักษาเบื้องต้นแบบ Empirical
โดยเลือกยาต้านจุลชีพที่สามารถครอบคลุมเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุได้มากที่สุด- โรคปอดอักเสบชุมชน (Community-acquired pneumonia : CAP)
เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ ได้แก่ Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) และ Haemophilus influenzae (H. influenzae) ซึ่งการรักษานั้น สามารถใช้ยาในกลุ่ม Respiratory Fluoroquinolones (Moxifloxacin , Gemifloxacin , Levofloxacin) หรือ ยาในกลุ่ม Beta-lactam + Macrolide แต่จากงานวิจัยฉบับหนึ่งเกี่ยวกับเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุใน CAP พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุของ CAP ในประเทศไทยนั้นอาจแตกต่างไปจากต่างประเทศได้ เนื่องจากประเทศไทยเป็นแหล่งระบาดของ Burkholderia pseudomallei (B. pseudomallei ) ซึ่งก่อโรค Melioidosis ดังนั้นตามแนวทางของต่างประเทศที่แนะนำให้เลือกใช้ Ceftriaxone หรือ Cefotaxime เป็นอันดับแรกอาจจะยังไม่ครอบคลุมเชื้อดังกล่าว
แนวทางการรักษาการติดเชื้อในโรงพยาบาลจะต้องคำนึงถึงเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายกลุ่ม (MDR) ด้วยไม่ว่าจะเป็นแกรมบวกหรือลบ ทั้งนี้ก็ต้องขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย หรือ
อาจพิจารณาจากระยะเวลาที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล หาก < 5 วัน
โดยมากจะเป็นเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินหายใจของผู้ป่วยเอง
อาจมีการดื้อยาไม่รุนแรง ยาต้านจุลชีพที่เลือกใช้ จำพวก Ceftriaxone , Respiratory Fluoroquinolones
,Ampicillin/sulbactam , Ertapenem เป็นต้น
แต่หากผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานเกิน 5 วัน
ก็จะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาสูง กว่า
ยาต้านจุลชีพจึงต้องครอบคลุมเชื้อหลายชนิด จึงแนะนำการรักษาแบบ Combination
therapy เช่น Antipseudomonal cephalosporin (Cefepime,Ceftazidime) หรือ Antipseudomonal carbapenem (Imipenem ,Meropenem) หรือ Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor (Piperacillin/tazobactam) ร่วมกับ Antipseudomonal Fluoroquinolones (Ciprofloxacin,Levofloxacin) หรือ Aminoglycosides (gentamicin , Amikacin) นอกจากนี้หากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ MRSA ก็พิจารณา Vancomycin หรือ Linezolid ร่วมด้วย
5. คอหอยอักเสบ (Pharyngitis)
สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อ Streptococcus pyogenes หรือ group A beta-hemolytic streptococcus ซึ่งในปัจจุบันอุบัติการณ์การดื้อยา Penicillin ค่อนข้างน้อย ดังนั้นยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกยังคงเป็น Penicillin แต่สำหรับผู้ที่กลับเป็นซ้ำบ่อยๆ อาจมีความเสี่ยงต่อการดื้อยาตัวนี้ได้สูง อาจพิจารณายากลุ่มอื่นแทน เช่น Clindamycin หรือ Amoxycillin/clavulanic acid
6. โรคไซนัสอักเสบ (Rhinosinusitis)
การรักษานั้นต้องใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุหลัก คือ S. pneumoniae , H. influenzae, S.viridian,M.catarrhalis โดยยาที่สมควรเลือกใช้นั่นคือ Amoxycillin ในขนาดสูง ส่วน Amoxycillin/clavulanic acid จะใช้ในกรณีที่มีการดื้อของ H. influenzae ซึ่งเกิดได้ถึง 20-80% ทั้งนี้ก็ต้องดูที่ความเสี่ยงของผู้ป่วยด้วย เช่น มีประวัติได้รับยากลุ่ม beta-lactam บ่อยๆ หรือเพิ่งออกจากการนอนโรงพยาบาลไม่เกิน 90 วัน แต่ในกรณีที่สงสัยว่าจะเป็นชนิดเรื้อรัง มักเป็นการติดเชื้อหลายชนิด อาจต้องใช้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์กว้าง และควรใช้ 2 ชนิดร่วมกัน โดยมีชนิดหนึ่งออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนด้วย
7.หุชั้นกลางอักเสบ (Otitis media)
เชื้อสาเหตุหลักที่พบมากที่สุดนั่นคือ S. pneumoniae รองลงมาคือ H. influenzae และ M.catarrhalis การรักษานั้นต้องดูที่ปัจจัยเสี่ยง หากผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยา เช่น เพิ่งเป็นครั้งแรก อายุมากกว่า 2 ปี เป็นต้น ควรพิจารณา Amoxycillin ขนาดปกติ (50 mg/kg/day)ก็ได้ แต่หากมีความเสี่ยงต่อการดื้อสูง เช่น อายุน้อยกว่า 2 ปี หรือเคยได้รับยาต้านจุลชีพมาก่อนหลายครั้ง หรืออยู่ในพื้นที่ที่ดื้อยามาก ควรใช้ขนาดสูง (80-90 mg/kg/day) แต่หากมีประวัติแพ้กลุ่ม Penicillin แบบไม่รุนแรงก็อาจเลี่ยงไปใช้ ยาพวก cephalosporin ได้ แต่หากแพ้รุนแรงก็พิจารณากลุ่ม macrilides แทน
ระบบผิวหนังและเนื้อเยื่อ
8. โรคพุพอง (Impetigo)
การติดเชื้อบริเวณผิวหนังชั้นบน มักเกิดในเด็ก แพร่กระจายเร็ว เชื้อสาเหตุมักมาจาก beta-hemolytic streptococci หรือ s. aureus สำหรับการรักษาจะแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม Penicillinase resistant penicillins (dicloxacillin) หรือ first generation cephalosporins (Cephalexin)
9. โรคไฟลามทุ่ง (Erysipelas)
การติดเชื้อที่ลึกไปถึงชั้นหนังแท้และชั้นไขมัน เชื้อก่อโรคมักเป็นพวก s. pyogenes ดังนั้น Penicillin จึงเป็นยาที่ควรเลือกเป็นลำดับแรก แต่หากสงสัยมีการติด s. aureus ก็อาจพิจารณาเป็น Penicillinase resistant penicillins (dicloxacillin)ได้ สำหรับผู้ที่แพ้ยากลุ่ม penicillin ก็อาจใช้ Macrolide หรือ Clindamycin แทนได้
10 . เซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis)
การติดเชื้อที่ชั้นหนังกำพร้าหรือหนังแท้ เชื้อส่วนใหญ่คือ s. pyogenes จะพบ s. aureus ได้น้อย แต่อย่างไรก็ตามยังแนะนำให้ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อดังกล่าวด้วย ได้แก่ Dicloxacillin , Cephalexin , Clindamycin หรือ Erythromycin
เรียบเรียงโดย ภญ.พัชราภรณ์ นัยโกวิทขจร
Reference
1.
ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์ และคณะ.(2555).Trends in Infectious Disease
Pharmacotherapy 2011.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ:บริษัท ประชาชน จำกัด
2. โพยมวงศ์ภูวรักษ์ และคณะ.(2555).Trends in Infectious Disease Pharmacotherapy 2012.พิมพ์ครั้งที่ 1.กรุงเทพฯ:บริษัท ประชาชน จำกัด
3. http://www.learners.in.th/blogs/posts/252488
4. http://region4.prd.go.th/ewt_news.php?nid=348
5. http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/dermatology /infectivelesions.htm
6. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Cellulitis_Left_Leg.JPG
7. http://www.skinatlas.com/erysipelas/erysipelas1.htm
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น